АКТ
вскрытия системного блока автоматизированного рабочего места
№ _____	«___» _____________ 20__ г.	

Рабочая группа в составе:

______________________	________________________________________________	
(должность)	(Фамилия, Имя, Отчество)	
______________________	________________________________________________	
(должность)	(Фамилия, Имя, Отчество)	
______________________	________________________________________________	
(должность)	(Фамилия, Имя, Отчество)	

составила настоящий акт о том, что на системном блоке (автоматизированном рабочем месте) 
_____________________________________________________________________________
    (  серийный/инвентарный №, адрес и № помещения, где установлен системный блок)
вскрыты опечатывающие пломбы № (номерные наклейки): 

Причина вскрытия ____________________________________________________________
__________________________________________________________________
(указать причину)
На системном блоке (автоматизированном рабочем месте) инв.№ _____________________

Установлены новые пломбы (номерные наклейки):

Рабочая группа:

______________________	________________________________________________	
(подпись)	(Расшифровка подписи)	
______________________	________________________________________________	
(подпись)	(Расшифровка подписи)	
______________________	________________________________________________	
(подпись)	(Расшифровка подписи)